Μέτρηση της νοσηλευτικής στελέχωσης των νοσοκομείων και διερεύνηση της επίδρασής της στην ποιότητα της παρεχόμενης φροντίδας

Abstract

Εισαγωγή: Το νοσηλευτικό προσωπικό αποτελεί την πολυπληθέστερη επιστημονική ομάδα σε ένα νοσοκομείο και αφιερώνει τον περισσότερο χρόνο για τη φροντίδα των ασθενών από οποιαδήποτε άλλη επιστημονική ομάδα. Ο ρόλος των νοσηλευτών δεν περιορίζεται αποκλειστικά στην εφαρμογή των ιατρικών οδηγιών, αλλά μέσα από τα σχέδια νοσηλευτικής φροντίδας καλύπτουν τις ανάγκες των ασθενών, προλαμβάνουν και αναγνωρίζουν τα σημεία και συμπτώματα των ανεπιθύμητων συμβάντων και ενεργούν άμεσα για την αντιμετώπιση τους. Παρόλο τον καταλυτικό ρόλο του νοσηλευτικού προσωπικού στην παροχή ποιοτικών υπηρεσιών υγείας, συχνά παρουσιάζεται συρρίκνωση του, με αποτέλεσμα υποστελέχωση, υψηλό φόρτο εργασίας και υπερωριακή απασχόληση. Οι επιπτώσεις της υποστελέχωσης είναι άμεσες και επιδρούν αρνητικά στην ασφάλεια των ασθενών. Στα υποστελεχωμένα με νοσηλευτικό προσωπικό νοσοκομεία τα ποσοστά θνητότητας, διάρκειας νοσηλείας, νοσοκομειακών λοιμώξεων, πτώσεων, λαθών στη φαρμακευτική αγωγή και άλλων ανεπιθύμητων συμβάντων είναι υψηλότερα συγκριτικά με τα επαρκώς στελεχωμένα νοσοκομεία. Μέσα από τα αποτελέσματα πολλών διεθνών μελετών έχει αναδειχθεί ο σημαντικός ρόλος της νοσηλευτικής στελέχωσης στην προσπάθεια παροχής ποιοτικών υπηρεσιών υγείας.

Σκοπός: Η διερεύνηση της σχέσης μεταξύ νοσηλευτικής στελέχωσης και της διάρκειας και της έκβασης της νοσηλείας των ασθενών.

Μεθοδολογία: Πραγματοποιήθηκε μια ποσοτική συγχρονική μελέτη. Η μελέτη πραγματοποιήθηκε στις γενικές χειρουργικές κλινικές των δημοσίων νοσοκομείων της χώρας. Η διάρκεια της ήταν 1 έτος (1η Απριλίου 2012 έως 31 Μαΐου 2013). Για το διάστημα αυτό συνελέχθησαν τα δεδομένα των ασθενών που νοσηλεύτηκαν αποκλειστικά στις γενικές χειρουργικές κλινικές και παράλληλα μετρήθηκε η νοσηλευτική στελέχωση των παραπάνω τμημάτων. Στη συνέχεια μετρήθηκε ο αριθμός του νοσηλευτικού προσωπικού ανά κατειλημμένο κρεβάτι καθώς και ο αριθμός του νοσηλευτικού προσωπικού αναφορικά με τα ποιοτικά του χαρακτηριστικά ανά κατειλημμένο κρεβάτι. Τα ποιοτικά χαρακτηριστικά του νοσηλευτικού προσωπικού ήταν η προϋπηρεσία, το επίπεδο εκπαίδευσης, η μεταπτυχιακή τους εκπαίδευση και ειδικότητα. Οι δείκτες ποιότητες που χρησιμοποιήθηκαν για τη διερεύνηση της συσχέτισης με τη νοσηλευτική στελέχωση ήταν η έκβαση νοσηλείας και η διάρκεια νοσηλείας. Για τη διερεύνηση της ύπαρξης συσχέτισης μεταξύ νοσηλευτικής στελέχωσης και δεικτών ποιότητας πραγματοποιήθηκαν μία σειρά στατιστικών μεθόδων. Στην περίπτωση της διάρκειας νοσηλείας εφαρμόστηκε η γραμμική παλινδρόμηση (linear regression). Αρχικά, πραγματοποιήθηκε απλή γραμμική παλινδρόμηση και υπολογίστηκαν οι αδροί συντελεστές b (coefficients’ beta), τα αντίστοιχα 95% διαστήματα εμπιστοσύνης και οι τιμές p. Στη συνέχεια, πραγματοποιήθηκε πολυμεταβλητή γραμμική παλινδρόμηση και υπολογίστηκαν οι διορθωμένοι συντελεστές b, τα αντίστοιχα 95% διαστήματα εμπιστοσύνης και οι τιμές p. Στην περίπτωση αυτή, εφαρμόστηκε η μέθοδος των Huber-White, καθώς οι ασθενείς νοσηλεύονται στα νοσοκομεία σε συστοιχίες (clustering effect). Στην περίπτωση της θνητότητας (εμφάνιση ή όχι θανάτου) εφαρμόστηκε η λογιστική παλινδρόμηση (logistic regression). Αρχικά, πραγματοποιήθηκε απλή λογιστική παλινδρόμηση και υπολογίστηκαν οι αδροί λόγοι των odds (odds ratios), τα αντίστοιχα 95% διαστήματα εμπιστοσύνης και οι τιμές p. Στη συνέχεια, πραγματοποιήθηκε πολυμεταβλητή λογιστική παλινδρόμηση και υπολογίστηκαν οι διορθωμένοι λόγοι των odds, τα αντίστοιχα 95% διαστήματα εμπιστοσύνης και οι τιμές p. Στην περίπτωση αυτή, εφαρμόστηκε η μέθοδος των Huber-White, καθώς οι ασθενείς νοσηλεύονται στα νοσοκομεία σε συστοιχίες (clustering effect). Σε όλα τα πολυμεταβλητά μοντέλα παλινδρόμησης, εξουδετερώθηκαν οι συγχυτικές επιδράσεις των εξής μεταβλητών: φύλο ασθενών, ηλικία ασθενών, ασφαλιστική κάλυψη ασθενών, βαθμολογία συνοσηρότητας, σοβαρότητα σύμφωνα με το ΚΕΝ, ημέρες νοσηλείας σύμφωνα με το ΚΕΝ, χειρουργική επέμβαση, είδος κλινικής (πανεπιστημιακή ή όχι), μέγεθος νοσοκομείου, είδος νοσοκομείου (πανεπιστημιακό ή όχι) και νοσοκομείο υψηλής ή χαμηλής τεχνολογίας. Το αμφίπλευρο επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας ορίστηκε ίσο με 0,05. Η ανάλυση των δεδομένων πραγματοποιήθηκε με το στατιστικό πακέτο για τις κοινωνικές επιστήμες IBM SPSS 21.0 (Statistical Package for Social Sciences).

Αποτελέσματα: Η μελέτη περιλάμβανε 32.287 περιπτώσεις ασθενών. Το 1,6% απεβίωσαν και η μέση διάρκεια νοσηλείας ήταν 5,2 ημέρες. Το σύνολο του νοσηλευτικού προσωπικού που συμμετείχε στη μελέτη ήταν 203 άτομα. Ο μέσος αριθμός ετών προϋπηρεσίας του νοσηλευτικού προσωπικού ήταν 15,2 έτη Ο μέσος αριθμός νοσηλευτικού προσωπικού ήταν 12,3. Το σύνολο των νοσηλευτών που συμμετείχαν στη μελέτη ήταν 120 άτομα. Ο μέσος αριθμός νοσηλευτών ήταν 7,5,. Το μέσο ποσοστό νοσηλευτών ήταν 0,61. Το μέσο ποσοστό νοσηλευτών με μεταπτυχιακό δίπλωμα ήταν 0,09 και το μέσο ποσοστό νοσηλευτών με ειδικότητα ήταν 0,19. Η μέση αναλογία νοσηλευτικού προσωπικού ανά κατειλημμένο κρεβάτι ήταν 0,29. Η αναλογία νοσηλευτικού προσωπικού ανά κατειλημμένο κρεβάτι βρέθηκε να συνδέεται στατιστικά με τη θνητότητα στους ασθενείς με παθήσεις και διαταραχές του ηπατοχολικού, του πεπτικού συστήματος και του παγκρέατος (95% ΔΕ 0,02 έως 0,49, p=0,01). Αύξηση του αριθμού του νοσηλευτικού προσωπικού κατά 1%, βρέθηκε να μειώνει τα ποσοστά θνητότητας κατά 91%. Το ποσοστό των νοσηλευτών βρέθηκε να συνδέεται στατιστικά με τη θνητότητα των ασθενών με παθήσεις και διαταραχές του ηπατοχολικού, του πεπτικού συστήματος και του παγκρέατος (95% ΔΕ 0,02 έως 0,42, p=0,005), με τη διάρκεια νοσηλείας του συνόλου των ασθενών (95% ΔΕ 0,07 έως 0,54, p=0,03) και με τη διάρκεια νοσηλείας στους ασθενείς με παθήσεις και διαταραχές του ηπατοχολικού, του πεπτικού συστήματος και του παγκρέατος (95% ΔΕ 0,10 έως 0,71, p=0,01). Αύξηση του ποσοστού των νοσηλευτών κατά 1%, οδηγούσε σε μείωση της θνητότητας των ασθενών με παθήσεις του ηπατοχολικού, του πεπτικού συστήματος και του παγκρέατος κατά 92% και μείωση της διάρκειας νοσηλείας τους κατά 74%. Αύξηση του ποσοστού των νοσηλευτών κατά 1%, μείωνε τη διάρκεια νοσηλείας του συνόλου των ασθενών κατά 80%. Η προϋπηρεσία του νοσηλευτικού προσωπικού βρέθηκε να συνδέεται στατιστικά με τη διάρκεια νοσηλείας του συνόλου των ασθενών (95% ΔΕ 0,93 έως 0,98, p=0,001) και των ασθενών με παθήσεις και διαταραχές του ηπατοχολικού, του πεπτικού συστήματος και του παγκρέατος (95% ΔΕ 0,93 έως 0,99, p=0,005). Αύξηση της προϋπηρεσίας κατά ένα έτος βρέθηκε να μειώνει σημαντικά τη διάρκεια νοσηλείας κατά 5% και στο σύνολο των ασθενών και στους ασθενείς με παθήσεις και διαταραχές του ηπατοχολικού, του πεπτικού συστήματος και του παγκρέατος.

Συμπεράσματα: Η διερεύνηση του ρόλου της νοσηλευτικής στελέχωσης στην ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας, αποτελεί μία διαρκή ερευνητική διαδικασία διεθνώς. Μεγάλος αριθμός μελετών έχει συνδέσει τη νοσηλευτική στελέχωση με δείκτες όπως η θνητότητα, η διάρκεια νοσηλείας, οι επανεισαγωγές και μία σειρά ανεπιθύμητων συμβάντων. Μέσα στα πλαίσια αυτών των μελετών εντάχθηκε και η παρούσα διδακτορική διατριβή, με τα αποτελέσματα της να συμφωνούν με αυτά της διεθνούς βιβλιογραφίας, αναφορικά με τους δύο δείκτες ποιότητας που επιλέχθηκαν, τη θνητότητα και τη διάρκεια νοσηλείας. Η νοσηλευτική στελέχωση πρέπει να χρησιμοποιείται πάντα ως ανεξάρτητη μεταβλητή κατά την μέτρηση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών και τα αποτελέσματα να αξιοποιούνται και σε πολιτικό επίπεδο κατά τη λήψη αποφάσεων κατά τη νοσηλευτική στελέχωση των νοσοκομείων.