Προγνωστικά Εργαλεία Επιβίωσης σε Ασθενείς με Τραύμα

Abstract

Οι βαθμολογίες κατάταξης τραύματος αποτελούν αναπόσπαστο συστατικό των σύγχρονων και ολοκληρωμένων συστημάτων διαχείρισης τραύματος για την εκτίμηση της τελικής έκβασης του ασθενή και την αξιολόγηση της ποιότητας της παρεχόμενης φροντίδας. Η εφαρμογή τους όμως σε διαφορετικούς πληθυσμούς από εκείνους στους οποίους αρχικά αναπτύχθηκαν, απαιτεί μεγάλη προσοχή λόγω μείωσης της προγνωστικής τους επίδοσης. Ο σκοπός της παρούσας έρευνας είναι η αξιολόγηση της επίδοσης της Trauma and Injury Severity Score (TRISS) και της International Classification of Diseases - Injury Severity Score (ICISS) στην πρόβλεψη της τελικής έκβασης του ασθενή και η σύγκριση τους με τις εγχωρίως επαναβαθμονομημένες εκδοχές τους που προήλθαν από Έλληνες ασθενείς με τραύμα. Επιπλέον, έγινε συγκριτική αξιολόγηση των κυριότερων ανατομικών και φυσιολογικών συστημάτων βαθμολόγησης τραύματος για να προσδιορίσουμε ποιο από αυτά προβλέπει με μεγαλύτερη ακρίβεια την θνησιμότητα στην χώρα μας. Πρόκειται για μια μελέτη κοόρτης παρελθόντος νοσηλευόμενων ασθενών με τραύμα που πραγματοποιήθηκε σε δύο τριτοβάθμια νοσοκομεία της χώρας και σε χρονικό διάστημα 5 ετών (2015-2019). Το δείγμα προσδιορίστηκε σύμφωνα με την 10η αναθεώρηση της Διεθνούς Ταξινόμησης των Νόσων κατόπιν αναζήτησης στην διοικητική βάση δεδομένων των νοσοκομείων. Τα δεδομένα συγκεντρώθηκαν από τους ιατρικούς φακέλους των ασθενών και διαχωρίστηκαν χρονικά ή γεωγραφικά σε ομάδα προέλευσης και επικύρωσης. Η πιθανότητα επιβίωσης για κάθε τραυματικό ασθενή υπολογίστηκε χρησιμοποιώντας τους αρχικούς και αναθεωρημένους συντελεστές για την TRISS ή τις αναλογίες κινδύνου επιβίωσης για την ICISS καθώς και τις αντίστοιχες εγχώριες εκδοχές τους που προήλθαν από την ομάδα προέλευσης. Οι ασθενείς αξιολογήθηκαν επίσης με τρία ανατομικά συστήματα βαθμολόγησης, την Injury Severity Score (ISS), την New Injury Severity Score (NISS) και την Exponential Injury Severity Score (EISS) καθώς και με τέσσερα φυσιολογικά συστήματα, την Revised Trauma Score (RTS), την New Trauma Score (NTS) και τις Mechanism - Glasgow Coma Scale, Age, and Systolic Blood Pressure (M - GAP). Οι επιδόσεις των προγνωστικών μοντέλων αξιολογήθηκαν με όρους διακριτότητας (καμπύλη AUC) βαθμονόμησης (Hosmer–Lemeshow test και calibration plot) και συνολικής ακρίβειας (Brier score, Akaike Information Criterion). H TRISS επέδειξε εξαιρετική διακριτότητα με εμβαδόν κάτω από την καμπύλη (AUC) 0,912 (95% CI 0,895 - 0,929) και συγκρίσιμο με την αναθεωρημένη έκδοση του (AUC = 0,908, 95% CI 0,889 - 0,926, p = 0,4757) στην ομάδα επικύρωσης. Η βαθμονόμηση και των δύο εκδόσεων ήταν μη αποδεκτή (Hosmer–Lemeshow p < .001), με τάση υποεκτίμησης της θνησιμότητας σε όλες σχεδόν τις κατηγορίες κινδύνου. Η AUC για το ICISS ήταν 0,817 (95% CI 0,798 - 0,837) στην ομάδα επικύρωσης. Η βαθμονόμηση ήταν μη αποδεκτή χρησιμοποιώντας τη δοκιμή Hosmer-Lemeshow (p < .001), αλλά η οπτική ανάλυση έδειξε ακριβή πρόβλεψη σε ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο θνησιμότητας, ιδιαίτερα κάτω από 30%. Η επαναβαθμονόμηση και των δύο μοντέλων είχε ως αποτέλεσμα σημαντικές βελτιώσεις στη διακριτότητα (AUC = 0,929, 95% CI 0,914 - 0,944, p < .001 για την TRISS και AUC = 0,834, 95% CI 0,814 - 0,854, p < .001 για την ICISS) και αποδεκτή βαθμονόμηση. Η τροποποίηση και των δύο μοντέλων προσέφερε επίσης πρόσθετο πλεονέκτημα στις επιδόσεις τους. Η GAP είχε καλύτερη διακριτική ικανότητα και βαθμονόμηση συγκριτικά με τα άλλα φυσιολογικά συστήματα βαθμολόγησης (AUC = 0,870 95% CI 0,853 - 0,886 έναντι AUC = 0,862 95% CI 0,845 - 0,880 για την MGAP, AUC = 0,851 95% CI 0,830 - 0,872 για την NTS και AUC = 0,795 95% CI 0,771 - 0,820 για την RTS). Μεταξύ των ανατομικών μοντέλων, το ISS (AUC = 0,899 95% CI 0,886 - 0,913) έχει εξίσου καλή επίδοση με την NISS (AUC = 0,895 95% CI 0,882 - 0,909) και την EISS (AUC = 0,894 95% CI 0,880 - 0,908). Στην παρούσα μελέτη επικυρώθηκαν εννέα συστήματα βαθμολόγησης τραύματος για την πρόβλεψη της θνησιμότητας σε Έλληνες ασθενείς. Η βέλτιστη επιλογή μοντέλου όμως θα πρέπει να είναι σε θέση να επιτύχει μια ισορροπία μεταξύ της ακρίβειας στον ποσοτικό προσδιορισμό της σοβαρότητας του τραυματισμού και της δυνατότητας εφαρμογής του. Επομένως, υπάρχει ανάγκη για εθνική συναίνεση για το ποιο μοντέλο είναι το καταλληλότερο για την πρόβλεψη της θνησιμότητας στη χώρα μας.