Λάθη, ατυχήματα και ανθρώπινος παράγοντας στο χώρο της υγείας-ταξινόμηση και διερεύνηση μέσα από το εργαλείο human factors analysis and classification system

Abstract

Εισαγωγή: Η παροχή υπηρεσιών υγείας αποτελεί τομέα υψηλού ρίσκου, επειδή τα αποτελέσματα της λειτουργίας του έχουν πάντα σημαντική επίδραση στην υγεία των ασθενών. Eίναι αναγκαστικά πολύπλοκη και χαρακτηρίζεται από υπερβολική και συμπυκνωμένη επαγγελματική γνώση και υψηλό τεχνολογικό υπόβαθρο. Παρά το γεγονός ότι τα οφέλη που συσχετίζονται με την λειτουργία αυτών των υπηρεσιών είναι πολλαπλά, η επιπρόσθετη πολυπλοκότητα φέρει κι ένα φορτίο λαθών, ατυχημάτων και απωλειών υγείας

Σκοπός: Η παρουσίαση, επεξήγηση και χρήση-αξιολόγηση του εργαλείου HFACS (Human Factors Analysis and Classification System) σε κάθε είδους ατυχήματα στην παροχή υπηρεσιών υγείας σε ένα περιφερειακό νοσοκομείο του Εθνικού Συστήματος Υγείας.

Υλικό και μέθοδος:Αρχικά υλοποιήθηκε μια εκτενής επισκόπηση της βιβλιογραφίας σχετικής με το θέμα της δημιουργίας και χρήσης του εργαλείου της Ανάλυσης και Κατηγοριοποίησης του Ανθρώπινου Παράγοντα (HFACS) στη διερεύνηση ατυχημάτων σε κάθε πιθανό χώρο. Σε δεύτερη φάση χρησιμοποιήθηκε μία «υβριδική» μορφή του εργαλείου Human Factors Analysis and Classification System (MED-HFACS) για την ανάλυση και κατηγοριοποίηση τεσσάρων επιλεγμένων ατυχημάτων υγείας, από τρείς αξιολογητές και στατιστικός υπολογισμός του βαθμού συμφωνίας τους. Αποτελέσματα: Σε κάθε περίπτωση ο βαθμός συμφωνίας μεταξύ των αξιολογητών διατηρείται σε πολύ καλά επίπεδα συμφωνίας, με βάση την διαβάθμιση των τιμών του δείκτη kappa coefficient

Συμπεράσματα: Η χρήση τουMED(ical)- Human Factors Analysis and Classification System αποδεικνύεται ιδιαίτερα αξιόπιστη Η μοναδική ικανότητα του συγκεκριμένου μέσου να μπορεί να προσαρμόζεται σε κάθε χώρο παροχής υπηρεσιών το καθιστά ίσως το πιο ολοκληρωμένο εργαλείο για μια ολοκληρωμένη και εις βάθος ανάλυση και αποκάλυψη των γενεσιουργών αιτιών των ατυχημάτων